Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них.
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или
отказ от них.
1.Я, нижеподписавшийся (аяся)______________________________________________________________года рождения
(Ф.И.О. пациента )
Проживающий (ая) по адресу: ________________________________________
Подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:
а) о том, что профилактические прививки – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных пост вакцинальных осложнений, последствий отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включая обязательный медицинский осмотр перед проведением прививки (а при необходимости медицинское обследование), который входит в программу государственной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом II статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет:
-запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
-временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.
Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, устанавливается Правительством Российской Федерации (утвержденный постановлением Правительства РФ от 15 июля 1999 г. N 825 « Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями» , требует обязательного проведения профилактических прививок).
Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости профилактической прививки: возможных реакциях и пост вакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл терминов, и:
ДОБРОВОЛЬНО СОГЛАШАЮСЬ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРИВИВКИ__________________________
(ДОБРОВОЛЬНО ОТКАЗЫВАЮСЬ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВКИ) ____________________________________
Я, нижеподписавшийся (аяся) _________________________________________________________________________
(Ф.И.О пациента)
«______»_________________201___ г. __________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок и дал ответы на все вопросы.
ВРАЧ_____________________________ ____________________
(Ф.И.О) (подпись)
«______»_________________201___ г.