Главная | Регистрация | Вход | RSS

МБДОУ ДС № 90 "ЦВЕТИК-СЕМИЦВЕТИК"

Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них.

Добровольное  информированное согласие на проведение профилактических прививок или

отказ от них.

1.Я, нижеподписавшийся (аяся­­­­­­­­­­­­­­­)__­­____________________________________________________________года рождения

                                                                             (Ф.И.О. пациента )

Проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

Подтверждаю  то, что проинформирован (а) врачом:

а) о том, что профилактические прививки – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных пост вакцинальных осложнений, последствий отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включая обязательный медицинский осмотр перед проведением прививки (а при необходимости медицинское обследование), который входит в программу государственной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом II статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет:

 -запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

 -временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, устанавливается Правительством Российской Федерации (утвержденный постановлением Правительства РФ от 15 июля 1999 г. N 825 « Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями» , требует обязательного проведения профилактических прививок).

Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости профилактической прививки:  возможных реакциях и пост вакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл терминов, и:

ДОБРОВОЛЬНО СОГЛАШАЮСЬ   НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРИВИВКИ__________________________

(ДОБРОВОЛЬНО ОТКАЗЫВАЮСЬ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВКИ) ____________________________________                                                                                 

Я, нижеподписавшийся (аяся) _________________________________________________________________________

                                                                         (Ф.И.О пациента)

«______»_________________201___ г.                                                                    __________________

                                                                                                                                                   (подпись)                                

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок и дал ответы на все вопросы.

ВРАЧ_____________________________                                                             ____________________

                                         (Ф.И.О)                                                                                                                 (подпись)

        «______»_________________201___ г.                 

Сохранить "Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них." в формате .doc