МБДОУ ДС № 90 "ЦВЕТИК-СЕМИЦВЕТИК"

Меню сайта
75 лет Великой Победе!
сайт УОиДО
Минпросвещения
сайт УОиДО
Госуслуги
gosuslugi.ru

Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них.


 

Добровольное  информированное согласие на проведение профилактических прививок или

отказ от них.

1.Я, нижеподписавшийся (аяся­­­­­­­­­­­­­­­)__­­____________________________________________________________года рождения

                                                                             (Ф.И.О. пациента )

Проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

 

Подтверждаю  то, что проинформирован (а) врачом:

а) о том, что профилактические прививки – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных пост вакцинальных осложнений, последствий отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включая обязательный медицинский осмотр перед проведением прививки (а при необходимости медицинское обследование), который входит в программу государственной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом II статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет:

 -запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

 -временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, устанавливается Правительством Российской Федерации (утвержденный постановлением Правительства РФ от 15 июля 1999 г. N 825 « Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями» , требует обязательного проведения профилактических прививок).

Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости профилактической прививкивозможных реакциях и пост вакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл терминов, и:

 

ДОБРОВОЛЬНО СОГЛАШАЮСЬ   НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРИВИВКИ__________________________

 

(ДОБРОВОЛЬНО ОТКАЗЫВАЮСЬ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВКИ) ____________________________________                                                                                 

 

Я, нижеподписавшийся (аяся) _________________________________________________________________________

                                                                         (Ф.И.О пациента)

«______»_________________201___ г.                                                                    __________________

                                                                                                                                                   (подпись)                                

 

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок и дал ответы на все вопросы.

 

ВРАЧ_____________________________                                                             ____________________

                                         (Ф.И.О)                                                                                                                 (подпись)

        «______»_________________201___ г.                 

 


Сохранить "Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них." в формате .doc

Сведения
Поиск
Календарь
«  Июль 2020  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

МБДОУ №90 "Светик-семицветик" © 2020
Хостинг от uCoz